COMPRENDRE LE FONCTIONNEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Le principe de la sécurité sociale est né après l’apparition des formes de mutualité. Dès l’ancien régime, nous pouvions voir quelques exemples de protection sociale qui prenaient essentiellement en charge les assurances liées au travail. Puis, vers le 19e siècle, apparaît une forme de sociétés de secours mutuels qui sont alors les prémices de la mutualité. Avec le grandissement du rôle social de l’entreprise, les assurances sociales se mettent de plus en plus à voir le jour. L’État décide alors de mettre en place un système permettant d’assurer les personnes et lance alors l’édification de la Sécurité Sociale et de la prévoyance en 1945. Pendant les quarante années qui suivent, le système se spécifie de plus en plus pour laisser place à la création de régimes spéciaux et complémentaires d’entreprise. À partir des années 80, l’État se retrouve dans l’obligation de s’adapter aux directives européennes et se voit alors contraint de réguler la protection sociale complémentaire. Depuis 2013, régulièrement, des réformes naissent pour permettre aux Français d’être toujours mieux pris en charge quant à leur couverture sociale. L’État tient un regard sur la protection sociale des Français toujours plus objectif en ayant comme but principal de permettre à tous d’être couverts et pris en charge du mieux possible.

L’organisation de la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale est un système de santé prévoyant la prise en charge des frais de soins des Français mais également des résidents non français. Chaque personne vivant sur le sol français de plus de trois mois en situation régulière a le droit de bénéficier de la Sécurité Sociale et se verra attribuer un numéro unique et à vie. Il se devra alors d’être affilié obligatoirement et de cotiser à la sécurité sociale. Cette dernière pourra alors rembourser intégralement ou partiellement les frais liés au domaine de la santé.

Il existe trois régimes différents dits de référence en fonction de votre situation professionnelle :


Régime salarié Assurance maladie en ligne

Régime artisan, commerçant ou indépendant: RSI

Régime agricole et agroalimentaire: MSA

Le remboursement de la Sécurité Sociale fonctionne selon différents critères:


Le taux de remboursement

Les tarifs conventionnés

Le taux de prise en charge

Selon les différentes prestations médicales, la Sécurité Sociale a défini un tarif conventionnel (TC) qui est convenu avec les professionnels de la santé et qui ne comprend pas les dépassements d’honoraires. Il constitue une base de remboursement (BR) retenue par le régime obligatoire d’assurance maladie. En fonction de la prestation médicale, la Sécurité Sociale rembourse partiellement ou totalement le tarif conventionnel.

Le Ticket Modérateur (TM) c’est la différence entre le remboursement de la Sécurité Sociale et le montant du tarif conventionnel, c’est-à-dire, c’est la somme qu’il reste à votre charge avant le remboursement de la mutuelle santé ou complémentaire santé.

Afin d’être au mieux remboursé, il est conseillé de rester dans le « parcours coordonné», il s’agit d’un ordre de passage bien défini pour bénéficier d’un remboursement optimal. Ainsi, consulter un spécialiste avant d’avoir consulté le médecin généraliste peut faire baisser la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

1
Médecin
Généraliste
2
Médecin
Spécialiste
3
Remboursement
optimal

S’affilier et résilier la Sécurité Sociale

L’affiliation est donc obligatoire et automatique pour toute personne résidant en France depuis plus de trois mois en situation régulière. Suite à cette affiliation, un numéro de Sécurité Sociale sera attribué à l’assuré et correspondra à 13 chiffres ayant chacun une signification bien précise et il apparaitra sur la carte vitale, carte permettant l’accès à tous les domaines de la santé qui atteste de l’immatriculation et des droits à l'Assurance Maladie.

Se désaffilier de la Sécurité Sociale est possible sous certaines conditions. En effet, les expatriés qui quittent la France et ne passent pas par la CFE (Caisse des Français à l’Etranger) se verront être radiés des listes de la Sécurité Sociale à partir du moment où ils bénéficient du régime social de leur pays de résidence. Ils peuvent malgré tout conserver leur numéro de Sécurité Sociale à condition de continuer à cotiser via la CFE.

En revanche, pour quitter la Sécurité Sociale, quelles que soient les raisons mises en avant, il est très compliqué de s’en défaire sans passer la limite de l’illégalité. En effet, le gouvernement Français a renforcé les sanctions pénales :

Un citoyen qui refuse
de s'affilier à la
Sécurité sociale s'expose
à une peine de 15000€
d'amende et 6 mois de prison.

Les personnes qui encouragent
de telles démarches risquent
30000€ d'amende et
2 ans de prison.

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