1. QU’EST-CE QUE LA MUTUELLE SANTÉ ?
La mutuelle santé est un organisme qui permet de rembourser des prestations liées à la santé qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité Sociale. Son rôle est de permettre d’avoir accès à des soins santé parfois inaccessibles ou trop chers. Elle s’adapte aux besoins spécifiques de chacun et permet alors de prendre en charge une partie du remboursement en plus de celui de la Sécurité Sociale. Étant calculée en fonction de la couverture sociale, certaines règles peuvent paraître complexes et difficiles à comprendre.
Les Régimes Obligatoires
Tout comme pour la Sécurité Sociale, il existe plusieurs régimes en fonction de la situation professionnelle de l’assuré. Selon le régime duquel dépend l’assuré, il pourra trouver des remboursements adaptés selon ses besoins spécifiques et alors se verra bien mieux remboursé par la suite de toutes les prestations liées à la santé.
Régime salarié : Assurance maladie en ligne
Régime artisan, commerçant ou indépendant : RSI
Régime agricole et agroalimentaire : MSA
Régime militaire
Le Tarif de Convention
Chaque acte ou prestation médicale sera pris en charge par la Sécurité Sociale avec un tarif de convention prédéfini avec le personnel de la santé. En fonction des prestations, la base de remboursement n’est pas la même. Chaque catégorie détient son propre tarif de convention ainsi que sa propre base de remboursement qui donnera alors le montant remboursé en fonction du pourcentage et du taux prédéfini qui se réparti comme suit :
| Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant du remboursement | |
|---|---|---|---|
| Consultation généraliste | 25€ | 70% | 16,50€ |
| Consultation spécialiste | 23€ | 70% | 15,10€ |
| Psychiatre, Neuropsychiatre, Neurologue | 41,70€ | 70% | 28,19€ |
| Kinésithérapeute | 9,68€ | 60% | 4,80€ |
| Monture lunette | 2,84€ | 60% | 0,70€ |
| Verres lunette | De 2,29€ à 24,54€ selon modèle | 60% | De 0,37€ à 13,72€ selon modèle |
| Prothèse auditive | 300€ | 60% | 179€ |
| Détartrage | 28,92€ | 70% | 19,24€ |
Le Ticket Modérateur
Le Ticket Modérateur est donc ce qu’il reste à charge à l’assuré. C’est ce qu’il devra payer sans être remboursé. Or, certaines mutuelles prennent en charge également le remboursement de ce dernier et ainsi permettent à l’assuré de ne pas avoir à payer une somme importante.
Le Remboursement : Les Pourcentages
Au moment de la souscription à la mutuelle, il est possible de choisir son pourcentage de remboursement. Il peut être à 100% mais il est peut également dépasser les 100% en fonction des différentes clauses du contrat. Ces pourcentages doivent être lus de la manière suivante. Si le remboursement est de 100%, il sera remboursé la somme totale du tarif de convention mais pas forcément la totalité du tarif de la consultation par exemple. C’est pourquoi, lors des dépassements d’honoraires, c’est la mutuelle qui prend en charge le remboursement de ces derniers en fonction du pourcentage préétabli lors de la souscription qui peut aller jusqu’à 300%. Chaque mutuelle a son propre tableau de garantie qui est en général remis lors de l’adhésion.
Le Remboursement : Le Tiers Payant
Le Tiers-Payant correspond à une carte que la mutuelle fournit à l’assuré afin qu’il puisse être dispensé d’avancer les frais que ce soit à l’hôpital, à la pharmacie, ou bien pour effectuer des analyses en laboratoires ou des radios. Elle sert également à avancer les frais pour certains opticiens et certains dentistes agréés. Ainsi, la mutuelle prend entièrement en charge les frais avant tout acte ou prestation lié à la santé.
Les frais avancés peuvent concerner :
- Les médicaments : la plupart des pharmaciens pratiquent le tiers payant, sur présentation de sa carte de mutuelle complémentaire
- Les hospitalisations en centre conventionné
- Les consultations à l’hôpital
- Les honoraires médicaux de plus de 91 €
- Les dépenses dans le cadre d’un dépistage organisé
- Les frais de transport par les entreprises conventionnées
- Les gros appareillages
- Les soins faisant suite à un accident du travail ou une maladie professionnelle
- Les personnes bénéficiant de la CMU complémentaire
- Personne bénéficiant de l’Aide Médicale de l’Etat (AME)
- Les soins d'opticiens
- Les soins de kinésithérapie
- Les soins de dentisterie
- Les examens radiologiques
- Les examens de laboratoires d'analyses médicales
- Les consultations orthophonistes
Le RAC 0 ou 100% SANTÉ
Cette nouvelle réforme dernièrement mise en place, permet de bénéficier d’un remboursement intégral des frais optiques, dentaires et auditifs. Ainsi, le reste à charge de l’assuré sera nul et il n’aura rien à débourser, la Sécurité Sociale et la mutuelle s’en chargent en intégralité. Il se verra offrir des paniers de soins modulables en fonction de ses besoins spécifiques et pourra alors choisir l’option qui lui correspond au mieux.
2. COMMENT CHOISIR SA MUTUELLE SANTÉ ?
En fonction de la situation professionnelle de l’assuré, le choix d’une mutuelle est double. Soit il peut adhérer à une mutuelle santé individuelle, soit à une mutuelle santé d’entreprise.
- Individuelle :
Parce que tout le monde a le droit de bénéficier d’une mutuelle, notre cabinet est là pour vous assurer les meilleurs contrats afin de vous couvrir des différents imprévus que la vie peut vous apporter. Nos conseillers sont formés et qualifiés pour vous apporter un soutien et un suivi tout au long des démarches pour vous aider dans le choix de la formule qui vous correspond le plus. Chaque foyer dispose de besoins différents, c’est pourquoi grâce à notre collaboration avec les plus grands assureurs, nous vous offrons la possibilité d’effectuer des comparatifs rapides en fonction de vos besoins et de vos moyens. Nos experts sauront vous apporter les meilleures solutions de couverture et de remboursements de manière à vous faciliter la vie quant à vos soins santé. Nous détenons un nombre de formules de complémentaire santé adaptées et ajustées aux exigences de chacun, il vous suffit de vous laisser guider.
- Entreprise :
La mutuelle entreprise est un système de couverture pour tous les salariés d’une entreprise pour laquelle l’employeur cotise en parallèle de l’employé d’au moins 50% incluant des paniers de soins avec des garanties minimales. Souscrire à une mutuelle d’entreprise apporte des avantages à l’employé comme à l’employeur et permet d’améliorer la couverture santé des français en mettant en place des obligations. Notre cabinet de conseils est là pour vous aiguiller dans les choix des formules disponibles pour les employeurs mais également pour expliquer les raisons de souscrire à cette mutuelle aux employés.
- Le profil de l’assuré :
Le profil comprend le sexe, la zone géographique, l’âge et la catégorie socioprofessionnelle de l’assuré. Chaque détail donne un prix de cotisation différent et définit alors le montant à payer de l’assuré.
- Les frais des assureurs :
Ils ont des frais de gestion et d’acquisition qui peuvent représenter entre 10% et 30% de la cotisation, selon l’assureur.
- Les impôts des assureurs :
Ils ont également deux taxes obligatoires, la taxe sur les conventions d’assureurs et la taxe de solidarité additionnelle (TSA), qui peuvent faire augmenter le prix de la cotisation.
- Le choix des garanties :
Selon les besoins spécifiques de l’assuré, les garanties changent. En fonction des garanties nécessaires le montant peut varier, c’est l’avantage des contrats modulables et adaptables aux besoins de chacun.
3. COMMENT RÉSILIER SA MUTUELLE SANTÉ ?
Résilier sa mutuelle n’est pas impossible, il suffit juste de se plier à certaines règles établies par la loi. En étant parfaitement dans la légalité, résilier sa mutuelle doit se faire à la date anniversaire de la souscription du contrat, à savoir un an après. Depuis le passage de la loi Châtel, il est obligatoire de la part des mutuelles d’avertir l’assuré de sa date limite de résiliation du contrat. Il sera normalement envoyé un avis d’échéance par la mutuelle qui permettra alors de faire une demande de résiliation avec une simple lettre recommandée. Si l’avis est reçu plus de 15 jours avant, alors il est possible de demander une résiliation sous ces 15 jours. En revanche, s’il est reçu moins de 15 jours avant, alors le délai passe à 20 jours, la résiliation du contrat acté aura donc lieu.
Si l’avis d’échéance n’a pas été reçu, il est possible de faire une demande à tout moment, même si la date d’anniversaire est passée, et sans préavis pour aboutir à la résiliation du contrat acté qui aura lieu dès le lendemain de l’envoi de la lettre recommandée. Une fois la résiliation validée, il sera alors possible de souscrire à une nouvelle mutuelle en tenant compte de nos conseils pour choisir sa mutuelle en fonction de ses besoins spécifiques par le biais du comparateur gratuit et sans engagement de SLConseils.
Si votre date d’anniversaire est passée et que vous ne voulez pas continuer de cotiser pour votre mutuelle, il n’est pour le moment pas encore possible de résilier mais une réforme est prévue pour passer en vigueur à partir du 1er Décembre 2020. En revanche, il existe deux cas différents de résiliation hors échéance du contrat qui donne l’autorisation de résilier :